胎儿发展受限诊断中多普勒超声的应用综述

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Abstract:Fetal growth restriction (FGR) causes adverse pregnancy outcomes frequently, influences childhood neural development and is related with adult cardiocerebrovascular disease. Fetal umbilical arterial Doppler flow is commonly used to diagnose FGR. The intrauterine risk for the fetus becomes higher as the umbilical arterial blood flow resistance increases.However, the change of umbilical arterial blood flow is non-specific. Doppler flow spectrums of uterus artery, fetal middle cerebral artery and ductus venosus are applied to evaluate FGR in clinical. In recent years, some studies have shown that myocardial performance index, umbilical vein, and renal artery blood flow spectrum have a certain clinical value to predict FGR.

Keyword:Fetal growth restriction; Doppler ultrasound; Blood flow spectrum;

胎儿发展受限 (fetal growth restriction, FGR) 是产科罕见的并发症之一, 同时也是招致围生期不良怀胎结局的重要缘由之一。FGR不只招致胎儿发展发育迟缓, 形成胎儿宫内宽裕、早产、逝世产等不良怀胎结局;乃至影响婴幼儿及青少年神经体系的发育, 远期也是成年人心脑血管等疾病的相干高危身分。文献报导我国FGR病发率约为8.77%[1].随着我国二孩政策的开放, 高龄高危怀胎孕妇的增长, FGR的病发率也呈上升趋势。今朝诊断FGR的办法较多, 有临床对孕妇宫高、腹围、体重等的监测, 和应用生化帮助检查和超声丈量胎儿发展发育的各项目标。近年来, 随着多普勒超声在胎儿血活动力学检测中的研究应用, 监测评价FGR的目标愈来愈多。由于FGR的病发缘由浩大, 重要有孕妇身分、胎盘身分、胎儿身分, 常常是多个身分相互感化的终究成果, 超声评价的参数也赓续增长和完美。现对相干血流参数停止综述, 希冀临床拔取更敏感的目标有效评价FGR, 为采取照应治疗处理办法供给监测根据, 从而增添胎儿不良怀胎结局的产生。

1、相干概念

1.1 FGR和小于胎龄儿 (small for gestation age, SGA)

国表里关于FGR的诊断标准存在争议。美国妇产科医师学院关于FGR的指南解释, 胎儿估计体重 (estimated fetal weight, EFW) 小于照应胎龄体重第10百分位数, 未能达到其发展潜能定义为FGR;出逝世后体重小于照应胎龄体重第10百分位数定义为SGA[2].FGR指出身前胎儿体重低, SGA指出逝世后重生儿低体重。也有文献报导, EFW小于照应胎龄体重的第3~9百分位数为SGA;EFW小于照应胎龄体重的第3百分位数以下或EFW小于照应胎龄体重的第10百分位数以下归并脑胎盘血流比值和 (或) 子宫动脉搏动指数小于第5百分位数为FGR[3].我国第8版妇产迷信[4]将SGA定义为EFW小于照应胎龄体重的第10百分位数或2倍标准差, 37周后体重并将SGA分为三大年夜类:胎儿构造和多普勒血流频谱均未见明显异常者为正常SGA;胎儿构造异常或存在遗传性疾病者为异常SGA;而没法达到其应有发展潜力的SGA为FGR;书中将FGR归为SGA的一种分型, 并将胎儿EFW小于照应胎龄第3百分位数同时伴随血流频谱异常者定义为严重的FGR.

1.2 早发型FGR和晚发型FGR

根据多普勒超声诊断FGR时胎龄的大年夜小分为早发型FGR和迟发型FGR.而其划分的孕周文献报导有所不合。Savchev等[5]以32孕周作为早发型与迟发型FGR的分界点分开研究FGR的诊断、临床治疗及预后分析。Caradeux等[6]将34孕周前产生的FGR作为早发型FGR停止研究报导。文献报导监测脐动脉血流参数评价早发型FGR预后时, 须要推敲早产的风险或持续怀胎形成的不良结局[7].充分评价后选择恰当的孕周与方法终止怀胎。晚发型FGR预后较好, 但平日屡次丈量脐动脉血流频谱未见明显异常改变, 临床轻易漏诊从而激起不良怀胎结局。须要临床应用更多的血流频谱参数来监测胎儿宫内安危。

2、经常使用血流目标

多普勒超声丈量血流的根本参数包含紧缩期峰值流速 (peak systolic velocity, PSV) , 舒张末期流速 (end diastolic velocity, EDV) , 搏动指数 (pulsatility index, PI) 、阻力指数 (resistance index, RI) , 紧缩期峰值流速/舒张末期流速 (PSV/EDV, S/D) .

2.1 脐动脉

脐动脉血流测定是临床诊断、治疗FGR及猜想怀胎结局的经常使用目标。彭静和柳杨[8]对2 146名正常胎儿脐动脉血流监测发明, 中孕期胎儿脐动脉-S/D、PI、RI的均数分别为3.52、1.19、0.70, 晚孕期降低为2.47、0.83、0.52, 证明胎儿脐动脉血流阻力随着孕周的增长逐步降低。孙聪欣等[9]对33例孕20~30周超声检查发明脐动脉舒张期血流缺掉 (absent end diastolic velocity, AEDV) 的胎儿停止随访, 1周后30例胎逝世宫内, 1例出身7 d后重生儿颅内出血逝世亡, 2例早产儿存活。因而可知, 脐动脉出现AEDV时, 胎儿围生期逝世亡率明显增长, 必须惹起临床看重。Ali等[10]对脐动脉频谱正常和异常的FGR各50例停止对比研究, 发明其早产率分别为14%和96%, 异常组重生儿重症监护室住院率达82%, 围生期逝世亡率增长3倍。FGR的脐动脉血流异常对临床评价胎儿宫内安危具有重要的指导意义。FGR不伴随脐动脉血流异常时, 可持续怀胎不雅察;脐动脉-S/D值增高或出现AEDV时, 应结合临床治疗并密切超声随访监测;出现舒张末期血流反向 (reversed end diastolic velocity, REDV) 时应及时终止怀胎。

赵明红和潘晓林[11]对怀胎28周后临床发明的156例FGR停止脐动脉静态监测, 于临蓐前最后1周将其按脐动脉-S/D值3及脐动脉舒张期血流反向或颠倒分为三组, 研究发明随着脐动脉血流异常程度的减轻, FGR的重生儿出身胎龄、体重降低, 并发症增多、入住重生儿重症监护室时间增长。静态监测FGR的脐动脉血流能有效指导FGR的临床管理。但是有文献报导, 当母体有归并症或胎儿本身缘由时均能够招致脐动脉-S/D增高, 脐动脉-S/D异常关于诊断FGR特异度较低[7].部分迟发型FGR脐动脉目标正常, 然则不良怀胎结局明显高于正常胎龄儿。这须要临床采取其他血流参数对FGR停止诊断分析。

2.2 子宫动脉 (uterine artery, UtA)

国际一项对正常怀胎妇女UtA血流参数的大年夜样本量研究发明中孕期孕妇UtA-S/D、PI、RI均数分别为2.80、1.38、0.56, 晚孕期降低为2.50、1.04、0.50.随着孕周增长, 孕妇UtA-RI也呈降低趋势[8].贾丽[12]对472例怀胎26~30周的高危单胎孕妇UtA和脐动脉停止监测, 并随访怀胎结局, 研究发明脐动脉-S/D与脐动脉-RI结合对FGR猜想的灵敏度为38%.而UtA-S/D与UtA-RI结合对FGR猜想的灵敏度为64%.UtA舒张早期切迹对FGR的灵敏度和阳性猜想率分别为67%和50%.由此可以看出, UtA频谱参数猜想FGR较脐动脉目标更敏感。国外一项荟萃研究对61个文献报导的FGR (共41 131例胎儿) 病例停止Meta数据分析发明, 怀胎中期出现的UtA舒张早期切迹比怀胎早期的切迹猜想FGR的精确性更高[13].在高危怀胎中UtA-PI增高伴舒张切迹出现更有诊断价值。Litwińska等[14]对320个孕妇的多项目标随访监测发明, 当胎儿归并母体高危身分, 特别是高血压、子痫前期的孕妇, UtA-PI结合胎盘发展因子对FGR猜想的灵敏度及特异度分别为91%和83%.

2.3 大年夜脑中动脉 (middle cerebral artery, MCA)

当临床困惑迟发型FGR, 应用多普勒超声监测脐动脉、UtA血流频谱经常常未见异常改变, 而MCA-PI、脑-脐动脉搏动指数比 (cerebral-umbilical pulsatility ratio, CPR) 随着病情停顿异常变更明显[15-16].近年来国外学者商量MCA-PSV来猜想FGR的怀胎结局。Mari等[17]对30例伴发脐动脉血流异常的重症FGR停止超声监测, 于出身前或胎逝世宫内前对MCA-PSA和PI停止持续监测;MCA-PI可降低后恢复正常, 而PSV一直异常, 提示MCA-PSV较PI在FGR不良怀胎结局猜想中更敏感靠得住。由于在多普勒血流频谱监测中发明, FGR病例中CPR异常早发于MCA-PI, 且CPR对不良怀胎结局的猜想明显优于UtA及脐动脉各项参数;关于FGR的产前超声多普勒监测, 国表里学者多采取脐动脉、UtA、MCA等多项目标结合不雅测[18-20].Hernandez-Andrade等[18]对2 986名20~24周胎儿的大年夜小丈量并监测脐动脉-PI、UtA-PI、MCA-PI及CPR, 根据发明异常时的孕周分为早发型/晚发型/出逝世后。随访发明, 三种类型SGA的病发率分别为1.1%、9.6%、14.7%.CPR小于第5百分位数猜想三者的阳性似然比分别为8.2、1.6、1.9.UtA-PI大年夜于第95百分位数猜想迟发型及出逝世后SGA敏理性高, 脐动脉-PI大年夜于95%猜想早发型SGA敏理性高。国外一项包含128个研究, 47 748名孕妇的荟萃研究发明, 虽然CPR异常关于猜想不良怀胎结局灵敏度、特异度的报导存在差别, 但CPR异常对不良怀胎结局的猜想确切明显优于脐动脉和MCA[19].Triunfo等[20]对129例低危单胎孕妇 (89例SGA, 40例FGR) 在37孕周停止多普勒超声监测UtA-PI、CPR、脐静脉血流量, 研究发明这些目标结合EFW关于猜想胎儿不良怀胎结局的检出率约进步30%.

2.4 静脉导管 (ductus venosus, DV)

DV是胎儿期独有的轮回通道, 连接腹内脐静脉与下腔静脉进入右心房, 其血流变更是胎儿心功能和胎儿的全体发育状况的反应。Carvaho等[21]报导FGR停顿到必定阶段时, 胎儿处于宫内持续缺氧状况, 上腔静脉大年夜部分血液回流至右心房, 从而招致右心前负荷赓续增长, 频谱多普勒发明DV-PI、S/D值均较正常胎儿增高。当DV-a波出现明显降低, 乃至出现AEDV或REDV时, 多提示胎儿对缺氧已掉去代偿才能, 右心功能好转, 伴随脐动脉异常时须要临床急速处理。Marsoosi等[22]对43名FGR胎儿每1~2周停止DV血流频谱监测, 均匀临蓐孕周为33.4周, 个中7例脑室出血, 9例重生儿逝世亡。研究注解, DV-a波消掉或反向是猜想FGR逝世亡、脑室出血等不良怀胎结局的一项重要目标。Hidaka等[23]对脐动脉-AEDV的FGR停止DV血流频谱监测直到随访至出逝世后, 发明DV-PI目标持续异常的时间越长, FGR的不良怀胎结局产生率越高;超声密切监测DV血流频谱变更能尽早发明重症FGR, 猜想FGR不良怀胎结局。

美国、加拿大年夜、英国及法国妇产科医师协会推荐对FGR的多普勒血流监测供给相干建议和专家共鸣[2,24-25]:脐动脉血流是最根本、临床广泛应用的监测目标;关于高危怀胎, 从20周开端监测UtA血流, 关于FGR有必定的猜想价值;关于脐动脉血流正常且足月的胎儿, MCA血流异常断定出身时酸中毒有中等猜想价值;DV的a波消掉或反向关于酸中毒及不良怀胎结局有中等猜想价值。

3、其他血流目标

3.1 心肌做功指数 (myocardial performance index, MPI)

MPI由Tei起首提出, 故也称Tei指数。计算办法是等容紧缩时间和等容舒张时间之和与射血时间的比值, 其丈量办法简便, 反复性强, 不受心室几何外形及心率影响[26].Benavides-Serralde等[27]研究发明, FGR血活动力学变更早期经过过程MPI就可以检测出其血活动力学改变, 且比DV、MCA血流异常出现更早。Hernandez-Andrade等[28]报导MPI异常是FGR心功能受损的一项重要目标, 在猜想胎儿围生期逝世亡率时, 与DV异常猜想的精确性雷同;超声结合监测胎儿MPI、DV、主动脉峡部血流频谱有助于断定FGR严重程度、选择恰当的临蓐机会方法并猜想胎儿围生期逝世亡率。Prez-Cruz等[3]分别对150名正常胎儿、59例迟发型SGA和150例迟发型FGR的左心室Tei指数停止产前丈量, Tei指数范围分别为0.450.14, 0.510.08, 0.570.10, 可将Tei指数作为诊断FGR的一项参考目标。但是Henry等[29]对38例早发型FGR和14例迟发型FGR停止脐动脉、MCA、DV和MPI监测。随访怀胎结局后发明, 其他血管参数与怀胎结局有明显相干性, 而MPI唯一渺小的差别, 但无临床意义, 提示MPI不克不及作为猜想FGR怀胎结局的有效目标。

3.2 脐静脉

各类缘由招致FGR时, 可经过过程超声监测脐静脉血流频谱变更提示临床胎儿宫内幕况。Rigano等[30]对21名FGR胎儿从怀胎23~36孕周停止持续超声监测脐动脉与脐静脉血流变更, 发明FGR的脐静脉血流量持续增添直到出身, 且脐静脉血流量降低早于脐动脉血流量改变数周。Parra-Saavedra等[31]对193例迟发型SGA的脐静脉和MCA停止超声监测猜想不良怀胎结局, 将脐动脉血流量的临界值定为68 mL/ (minkg) :MCA-PI1.46, 脐静脉血流量68 mL/ (minkg) 时, 须要急速临蓐的风险增长25%;而脐静脉血流量68 mL/ (minkg) , 急速临蓐的风险增长53.1%.

3.3 椎动脉

文献报导椎动脉多普勒血流频谱目标具有诊断迟发型FGR的临床价值[32-33].由于椎动脉是MCA血供的上游来源, 椎动脉血流变更早于MCA血流改变, 椎动脉-PI能够比MCA-PI具有更早期诊断迟发型FGR的价值。有研究对114例正常胎儿椎动脉停止血流监测, 研究发明椎动脉-RI在24~25孕周时最高, 血流频谱类似于颈内动脉, 可将其作为评价胎儿血活动力学的一项目标[32].2012年, Morales-Rosell等[33]进一步报导将椎动脉血流频谱测值应用于FGR严重程度的猜想研究, 经过过程超声监测571例严重FGR (均在34周后临蓐) 的椎动脉、MAC、脐动脉血流频谱改变发明脐动脉-PI增高仅能猜想轻度FGR, 而椎动脉-PI降低可以猜想严重的FGR, MCA-PI不克不及猜想FGR的严重程度。3.4肾动脉采取超声监测肾动脉血流频谱可以客不雅地评价胎儿的轮回供血情况, 肾动脉的血流变更早于脐动脉血流改变, 灵敏度高。肾动脉-PSV降低程度与脐动脉-EDV降低呈正相干。Stigter等[34]对16例严重FGR胎儿的肾动脉超声监测发明, 与正常胎儿比拟肾动脉-PSV明显降低。曹红珍等[35]对57例怀胎高血压归并FGR胎儿肾动脉停止超声监测, 研究发明肾动脉-PSV较正常组胎儿明显降低, 其11 cm/s时提示胎儿预后极差。

3.5 主动脉峡部 (aortic isthmus, AoI)

正常胎儿AoI-PSV及PI随孕周增长而逐步增高。Rizzo等[36]对31例脐动脉出现AEDV或REDV的严重FGR同时监测DV与AoI处血流频谱, 成果发明, AoI频谱异常出现的时间早于DV, 且持续的时间也更善于DV.而Kennelly等[37]对72例合适胎龄儿、48例SGA和10例FGR的AoI血流频谱参数比较研究发明AoI-PSV、PI值并没有明显差别。Ropacka-Lesiak等[38]经过过程监测33例FGR的AoI舒张期反向血流并随访预后, 提示舒张期的反向血流与不良怀胎结局无相干性, 不克不及作为猜想FGR预后的目标。AoI-PSV、PI及舒张期反向血流目标在猜想FGR中能否有临床意义须要进一步研究。周燕等[39]对30例FGR胎儿AoI与脐动脉血流频谱停止监测, 将AoI-S/D与脐动脉-S/D的比值小于0.63作为猜想FGR的目标, 其诊断灵敏度及特异度分别为90%和70%.

3.6 胎盘内绒毛动脉 (intraplacental villous arteries, IPVA)

国表里学者开端研究直接影响胎盘功能的IPVA, 欲望提醒胎盘内轮回状况[40-41].当脐动脉阻力增高时, 至少30%的胎盘绒毛脉管体系出现异常;脐动脉出现AEDV或REDV时有60%~70%的绒毛脉管体系遭到伤害。Babic等[42]对38名正常胎儿与7例发展受限胎儿IPVP停止比较研究, 成果显示两组脐动脉-PI、RI比较差别无统计学意义, IPVP-PI、RI高于正常对比组。钟惠敏等[43]对13例FGR和50名正常胎儿胎盘绒毛树内血管形状的研究发明正常胎儿绒毛树内血管多半有各级分支, 呈珊瑚型, FGR组的血管缺乏分支, 呈海带型, 影响胎盘的物质交换。可将这类特别表示作为诊断FGR的一项参考目标。

4、小结

有关FGR的诊断标准, 不合的国度和地区在研究入组时的归入标准存在差别;早发型FGR和迟发型FGR的分界孕周, 文献报导在32孕周和34孕周也存在争议;这些差别招致多普勒超声在各项血流频谱监测时得出的参数目标不克不及同一应用。脐动脉、UtA、MCA和DV在FGR的诊断监测中曾经根本取得临床的承认, 国表里文献均有相干研究报导。而关于MPI、脐静脉、椎动脉、肾动脉、IoA和IPVA在诊断监测FGR中的应用价值仍存在争议, 须要临床多中间、大年夜样本的研究证明其靠得住性。

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